Polscy lekarze współautorami sukcesu terapii na SMA. To szansa dla pacjentów w każdym wieku i z każdym typem choroby

Jeszcze kilkanaście lat temu rozpoznanie rdzeniowego zaniku mięśni, zwłaszcza SMA typu 1, wiązało się z ciężką, postępującą niepełnosprawnością i zagrożeniem życia dziecka. Dziś dostępne są trzy terapie modyfikujące przebieg choroby, a dzięki badaniom przesiewowym noworodków leczenie można rozpocząć, zanim dojdzie do pojawienia się pierwszych objawów. W tej zmianie istotny udział mają polscy lekarze, naukowcy i pacjenci – uczestniczący w międzynarodowych badaniach klinicznych, tworzący jedne z największych kohort danych z rzeczywistej praktyki klinicznej i współtworzący rekomendacje dotyczące kompleksowej opieki nad chorymi.

Doniesienia przedstawione podczas kongresu World Muscle Society (WMS) 2026 w Hiroszimie zawierają polskie dane z zakresu rzeczywistej praktyki klinicznej (Real-World Evidence, RWE) w SMA. Ich autorkami są dr Anna Lemska, prof. Sylwia Studzińska i prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego oraz Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu. Analiza 286 pacjentów z SMA i czterema kopiami genu SMN2 wykazała, że leczenie przedobjawowe (przed drugim miesiącem życia) zapewnia po 18 miesiącach prawidłowy chód, brak skoliozy i przykurczów oraz maksymalny wynik w skali CHOP-INTEND. W grupie z leczeniem po wystąpieniu objawów u części pacjentów rozwijały się skolioza (40 proc.), przykurcze (37,3 proc.) i opóźnienia w chodzeniu (27,7 proc.), co dowodzi, że nawet cztery kopie SMN2 nie gwarantują łagodnego przebiegu choroby i uzasadniają natychmiastowe rozpoczęcie terapii.

Druga z przedstawionych analiz dotyczyła dzieci z SMA leczonych terapią doustną. Poprawa lub stabilizacja funkcji ruchowych wystąpiła u 89,3 proc. pacjentów po 12 miesiącach, bez ciężkich działań niepożądanych lub przerwania terapii. Leczenie przedobjawowe zapewniło rozwój zgodny z wiekiem, a u starszych dzieci i niemowląt z objawami choroby odnotowano klinicznie istotną poprawę (m.in. w skali CHOP-INTEND) lub stabilizację. Badanie pokazało również elastyczność i skuteczność terapii doustnej w praktyce u pacjentów, którzy przeszli na nią z terapii dokanałowej (m.in. z powodu skoliozy lub trudności z wykonywaniem punkcji lędźwiowych) oraz jako leczenie pomostowe przed terapią genową u niemowląt, które z powodu czasowych przeciwwskazań nie mogły otrzymać jej od razu. 

– Jeszcze 10–15 lat temu rdzeniowy zanik mięśni wiązał się z ogromnym ryzykiem śmiertelności, zwłaszcza jego najcięższa postać, czyli SMA typu 1. Dziś dzięki rozwojowi terapii ukierunkowanych na biologiczną przyczynę schorzenia z choroby śmiertelnej lub prowadzącej do ciężkiej niepełnosprawności stał się chorobą przewlekłą. Jesteśmy w tej szczęśliwej sytuacji, że w Polsce są dostępne trzy terapie na SMA dla wszystkich grup pacjentów i wszystkich rodzajów rdzeniowego zaniku mięśni. Niezależnie od tego, w jakim pacjent jest wieku, jaki jest jego stan funkcjonalny i jakie problemy prezentuje, może być leczony. To jest największy sukces, a nasze obserwacje pacjentów, którzy zostali włączeni do leczenia już prawie siedem lat temu, są jak najbardziej zachęcające – podkreśla prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska z Kliniki Neurologii Rozwojowej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Polskie ośrodki i pacjenci uczestniczyli w badaniach klinicznych nowych terapii, jeszcze zanim stały się one elementem standardowego leczenia. Jednym z przykładów jest FIREFISH.

– To badanie dotyczyło skuteczności risdiplamu u dzieci z SMA typu 1, czyli z najcięższym przebiegiem choroby. W Polsce rozpoczęło się jeszcze przed dostępnością jakiegokolwiek leczenia, dlatego było dla nas niezwykle istotne. Mogliśmy zapewnić najmłodszym chorym szansę na życie i poprawę sprawności ruchowej. Ci pacjenci mają dziś już sześć–siedem lat. Część z nich chodzi, część samodzielnie siedzi, doskonale funkcjonują poznawczo i nie wymagają wspomagania oddychania. To zupełnie niesamowity sukces – podkreśla prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Jeszcze bardziej spektakularne efekty przyniosło rozpoczęcie leczenia przed pojawieniem się objawów.

 – Mamy już trzyletnie wyniki badania RAINBOWFISH, w którym risdiplam podawano dzieciom z genetycznie potwierdzonym SMA już w pierwszych tygodniach życia. Po trzech latach leczenia ponad 91 proc. dzieci zachowuje się jak zdrowi rówieśnicy. To przepaść między tym, co się dzieje z pacjentem, u którego wystąpią objawy, a chorym, u którego do ich wystąpienia nie dopuścimy – wskazuje ekspertka z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

Ważnym elementem rewolucji terapeutycznej w SMA stało się także wprowadzenie terapii genowej. W tym przypadku również największe korzyści obserwuje się u dzieci leczonych przed wystąpieniem objawów, zanim dojdzie do nieodwracalnej utraty neuronów ruchowych. Jednocześnie kwalifikacja do terapii genowej wymaga uwzględnienia określonych kryteriów medycznych.

Warunkiem rozpoczęcia leczenia przedobjawowego jest odpowiednio wczesne rozpoznanie. Dlatego drugim, obok pojawienia się terapii modyfikujących przebieg choroby, przełomem stały się badania przesiewowe noworodków.

Szczególnym obszarem, w którym polskie doświadczenia przekładają się na praktyczne postępowanie, jest terapia pomostowa. Nie każde niemowlę z rozpoznanym w badaniu przesiewowym SMA i zakwalifikowane do terapii genowej może otrzymać ją natychmiast. Przeszkodami mogą być m.in. wysokie miano przeciwciał przeciwko AAV9, wcześniactwo, niewystarczająca masa ciała czy przejściowe problemy kliniczne. Jednocześnie w SMA nawet kilkutygodniowe pozostawienie dziecka bez terapii może oznaczać utratę neuronów ruchowych, której późniejsze leczenie nie jest w stanie odwrócić.

– Czas to motoneuron, czyli liczy się każdy dzień do podania leczenia, bo nie wiemy, w jakim tempie u poszczególnych pacjentów będą obumierać motoneurony. Terapia pomostowa to terapia stosowana, zanim pacjent otrzyma terapię genową. W naszym ośrodku obserwujemy bardzo dobre efekty u pacjentów pomostowanych risdiplamem – wyjaśnia prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Leczenie doustne nie jest jedyną terapią, dla której polskie zespoły badawcze dostarczyły ważnych danych z rzeczywistej praktyki. Jedne z pierwszych dużych polskich analiz RWE obejmowały 298 dzieci leczonych przez co najmniej rok terapią dokanałową. U ponad 80 proc. obserwowano poprawę funkcji ruchowych. Średnia zmiana wynosiła prawie 9 pkt w CHOP-INTEND i ponad 6 pkt w skali HFMSE, a więc przekraczała progi uznawane za klinicznie istotne. Kolejne polskie badania objęły również dorosłych i starsze dzieci, w tym osoby z wieloletnim i zaawansowanym SMA. Po 30 miesiącach leczenia poprawę o co najmniej 3 pkt w HFMSE stwierdzono u 71 proc. ocenianych pacjentów, 85 proc. uzyskało jakąkolwiek poprawę, a kolejne 11 proc. pozostawało stabilnych. Korzyści obserwowano także w skalach CHOP-INTEND i RULM oraz w teście sześciominutowego marszu. Także profil bezpieczeństwa tej terapii w rzeczywistej praktyce klinicznej pozostawał korzystny.

Łącznie obserwacje te pokazują istotną cechę terapii SMA: wczesne leczenie daje największą szansę na rozwój bliski fizjologicznemu, ale rozpoczęcie terapii później nie oznacza braku możliwości odniesienia korzyści. U pacjentów żyjących z chorobą od wielu lat nawet zatrzymanie progresji i zachowanie funkcji mają duże znaczenie kliniczne.

Zmiana naturalnego przebiegu SMA tworzy jednocześnie nowe wyzwania. Pacjenci żyją dłużej i zachowują więcej funkcji, dlatego jeszcze większego znaczenia nabiera długoterminowa opieka ortopedyczna, rehabilitacyjna, pulmonologiczna i żywieniowa.

Kolejnym przykładem polskiego wkładu w rozwój standardów opieki jest opracowanie standardów postępowania w skoliozie u dzieci z SMA. Zespół dr. Tomasza Potaczka, prof. Agnieszki Stępień, prof. Ewy Gajewskiej, dr Eweliny Rajewicz, dr Anny Danielewicz i prof. Michała Latalskiego zebrał grupę 29 międzynarodowych ekspertów (ortopedów dziecięcych i fizjoterapeutów), którzy wspólnie wypracowali zalecenia dotyczące ortopedycznego i fizjoterapeutycznego postępowania w skoliozie u dzieci z SMA. W tym celu zastosowano metodę Delphi, która pozwala krok po kroku osiągnąć konsensus w gronie specjalistów. Eksperci osiągnęli pełną zgodę co do konieczności wykonywania badań radiologicznych oraz interdyscyplinarnego planowania leczenia. Za ważne uznano dostosowanie fizjoterapii do stanu funkcjonalnego pacjenta, a nie jedynie do rozpoznanego typu SMA. Fizjoterapia powinna obejmować zarówno przygotowanie do operacji kręgosłupa, jak i rehabilitację po zabiegu. Postępująca deformacja połączona z pogorszeniem funkcji oddechowej została uznana za wskazanie do leczenia chirurgicznego przez 93 proc. ekspertów.

Historia leczenia SMA w Polsce nie sprowadza się zatem do wprowadzenia refundacji kolejnych leków. Polscy lekarze i pacjenci uczestniczyli w badaniach klinicznych, które wykazały skuteczność nowych terapii. Po rejestracji leków dostarczają danych pokazujących, jak sprawdzają się one poza ściśle kontrolowanymi warunkami badań – u dzieci i dorosłych, osób z zaawansowaną chorobą, po zmianie terapii, ze skoliozą czy w okresie oczekiwania na terapię genową. Równocześnie polscy eksperci współtworzą zasady kompleksowego postępowania w powikłaniach towarzyszących SMA.

– W Polsce toczyło się wiele badań klinicznych nad cząsteczkami, które w tej chwili są już dostępne dla naszych pacjentów. Polscy badacze, zarówno zajmujący się osobami dorosłymi z SMA, jak i dziećmi, mieli możliwość udziału w tych badaniach. Nasi pacjenci stanowili i stanowią ogromny wkład w te badania – podkreśla prof. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska.

Wraz z rozwojem możliwości leczenia SMA pojawiają się nowe wyzwania i pytania. Dziś nie chodzi już tylko o to, czy leczyć pacjentów, ale przede wszystkim – jak wcześnie rozpocząć terapię, jak najlepiej dopasować ją do potrzeb konkretnego chorego oraz jak zapewnić mu kompleksową, wieloletnią opiekę. Polskie ośrodki od początku aktywnie uczestniczą w poszukiwaniu odpowiedzi na te pytania.